Pflegeleistungen für Privatversicherte: Ansprüche und Ablauf

Die private Pflegeversicherung stellt für Privatversicherte eine wichtige Säule der sozialen Absicherung im Pflegefall dar. Ähnlich wie bei der gesetzlichen Pflegeversicherung haben auch privat Versicherte Anspruch auf umfassende Pflegeleistungen. Doch der Weg zu diesen Leistungen, die Antragsstellung und die Besonderheiten im Vergleich zur gesetzlichen Pflegeversicherung sind vielen Betroffenen und ihren Angehörigen nicht ausreichend bekannt.

Dieser Ratgeber richtet sich an alle privat Krankenversicherten, die sich über ihre Ansprüche im Pflegefall informieren möchten. Ob Sie bereits pflegebedürftig sind, für einen Angehörigen Informationen suchen oder vorsorglich Wissen aufbauen möchten – hier finden Sie alle relevanten Informationen zu Pflegeleistungen für Privatversicherte, vom Antragsverfahren über die Begutachtung bis hin zu den konkreten Leistungsansprüchen.

Die private Pflegeversicherung hat sich in den letzten Jahren kontinuierlich weiterentwickelt. Aktuelle Zahlen zeigen, dass die Ausgaben in der privaten Pflegeversicherung im Jahr 2025 um 10,5 Prozent auf insgesamt 3,0 Milliarden Euro gestiegen sind. Dies verdeutlicht die wachsende Bedeutung der Pflegeversicherung in einer alternden Gesellschaft. Gleichzeitig wurden die Beitragseinnahmen der Privaten Pflegepflichtversicherung mit 6,3 Milliarden Euro verzeichnet.

Im Folgenden erfahren Sie, welche Pflegeleistungen Ihnen als Privatversicherter zustehen, wie Sie diese beantragen können und welche Besonderheiten zu beachten sind. Der Artikel bietet Ihnen eine strukturierte Anleitung, um den oft komplexen Prozess der Beantragung von Pflegeleistungen erfolgreich zu meistern.

Grundlagen der privaten Pflegepflichtversicherung

Die private Pflegepflichtversicherung (PPV) ist das Pendant zur sozialen Pflegeversicherung für privat Krankenversicherte. Sie ist eine gesetzlich vorgeschriebene Pflichtversicherung, die jeder privat Krankenversicherte abschließen muss. Die PPV bietet im Wesentlichen die gleichen Leistungen wie die soziale Pflegeversicherung, unterscheidet sich jedoch in einigen wichtigen Punkten.

Rechtliche Grundlagen und Versicherungspflicht

Die private Pflegepflichtversicherung basiert auf dem Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI), das die Grundlagen für die Pflegeversicherung in Deutschland regelt. Jede Person, die in der privaten Krankenversicherung (PKV) versichert ist, muss auch eine private Pflegepflichtversicherung abschließen. Diese Versicherungspflicht besteht unabhängig vom Alter oder Gesundheitszustand.

Die PPV muss nicht zwingend bei demselben Versicherungsunternehmen abgeschlossen werden, bei dem auch die private Krankenversicherung besteht. In der Praxis ist dies jedoch häufig der Fall, da viele Versicherungsunternehmen entsprechende Kombi-Tarife anbieten.

Finanzierung und Beitragsgestaltung

Anders als in der gesetzlichen Pflegeversicherung werden in der privaten Pflegepflichtversicherung Alterungsrückstellungen gebildet. Diese dienen dazu, den demografischen Wandel abzufedern und die Beiträge im Alter stabil zu halten. Die Alterungsrückstellungen der privaten Kranken- und Pflegeversicherung sind im Jahr 2025 auf 355,4 Milliarden Euro gestiegen, was einem Plus von 3,8 Prozent entspricht.

Die Beiträge zur privaten Pflegepflichtversicherung sind nicht einkommensabhängig, sondern richten sich nach dem Eintrittsalter und dem Gesundheitszustand bei Vertragsabschluss. Es gibt jedoch eine gesetzliche Beitragsobergrenze: Der Beitrag darf den Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung nicht überschreiten.

Leistungsumfang im Überblick

Die private Pflegepflichtversicherung bietet grundsätzlich die gleichen Leistungen wie die soziale Pflegeversicherung. Dazu gehören:

• Pflegegeld für selbst organisierte Pflege
• Pflegesachleistungen für professionelle ambulante Pflege
• Kombinationsleistungen (Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistungen)
• Leistungen für Tages- und Nachtpflege
• Kurzzeitpflege und Verhinderungspflege
• Vollstationäre Pflege
• Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
• Entlastungsbetrag

Die Höhe der Leistungen ist gesetzlich festgelegt und richtet sich nach dem Pflegegrad des Versicherten. Die Pflegegrade reichen von 1 (geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit) bis 5 (schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung).

Anspruchsvoraussetzungen für Pflegeleistungen

Um Leistungen aus der privaten Pflegepflichtversicherung zu erhalten, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Diese sind im Wesentlichen identisch mit den Voraussetzungen in der sozialen Pflegeversicherung.

Definition der Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes ist, wer auf Dauer körperliche, geistige oder seelische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen kann und deshalb Hilfe benötigt.

Die Pflegebedürftigkeit wird nicht an der Schwere einer Erkrankung, dem Vorliegen einer Behinderung oder dem Alter gemessen. Entscheidend ist vielmehr, wie selbstständig eine Person ihren Alltag bewältigen kann und in welchem Umfang sie dabei auf Unterstützung angewiesen ist.

Pflegegrade und ihre Bedeutung

Die Einstufung in einen Pflegegrad ist entscheidend für die Höhe der Leistungen aus der Pflegeversicherung. Insgesamt gibt es fünf Pflegegrade:

• Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit
• Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit
• Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit
• Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit
• Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Die Einstufung erfolgt anhand eines standardisierten Begutachtungsverfahrens, bei dem die Selbstständigkeit in sechs verschiedenen Bereichen (Modulen) bewertet wird.

Begutachtungsverfahren bei Privatversicherten

Bei Privatversicherten wird die Begutachtung durch die Firma Medicproof durchgeführt. Medicproof ist das Pendant zum Medizinischen Dienst (MD) in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Das Begutachtungsverfahren umfasst folgende sechs Module:

1. Mobilität
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
4. Selbstversorgung
5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Zusätzlich werden zwei weitere Bereiche betrachtet, die jedoch nicht in die Bewertung des Pflegegrades einfließen: „Außerhäusliche Aktivitäten“ (Modul 7) und „Haushaltsführung“ (Modul 8). Wer also in erster Linie Unterstützung im Haushalt, bei der Begleitung zu Terminen oder für Besorgungen benötigt, hat meist keinen Anspruch auf Pflegeleistungen.

Der Pflegeantrag für Privatversicherte

Der Weg zu Pflegeleistungen beginnt mit dem Pflegeantrag. Für Privatversicherte gibt es dabei einige Besonderheiten zu beachten.

Zuständige Stellen und Antragsformulare

Privatversicherte stellen den Antrag auf Pflegeleistungen bei ihrer privaten Pflegepflichtversicherung. Diese muss nicht zwangsläufig bei demselben Unternehmen sein, bei dem auch die private Krankenversicherung besteht.

Der Antrag kann zunächst formlos gestellt werden – per Brief, E-Mail, Fax oder telefonisch. Für die Fristwahrung empfiehlt sich jedoch immer ein nachweisbarer Weg (E-Mail, Brief oder Fax mit Eingangsbestätigung). Nach Eingang des formlosen Antrags sendet die Versicherung in der Regel ein Antragsformular zu, das ausgefüllt werden muss.

Notwendige Unterlagen und Nachweise

Für einen vollständigen Pflegeantrag werden in der Regel folgende Unterlagen benötigt:

• Ausgefülltes Antragsformular
• Ärztliche Berichte und Befunde
• Informationen zu bereits bestehenden Diagnosen
• Angaben zu eingenommenen Medikamenten
• Informationen zu bisherigen Krankenhausaufenthalten
• Gegebenenfalls Nachweise über bereits erfolgte Rehabilitationsmaßnahmen

Je vollständiger die Unterlagen sind, desto besser kann die Begutachtung vorbereitet werden und desto schneller kann über den Antrag entschieden werden.

Fristen und Bearbeitungszeiten

Nach Eingang des vollständigen Antrags hat die Pflegeversicherung bestimmte Fristen einzuhalten:

• Reguläre Bearbeitungszeit: 25 Arbeitstage
• Bei Aufenthalt im Krankenhaus, in einer stationären Rehabilitationseinrichtung oder in einem Hospiz: 1 Woche
• Bei ambulanter Palliativversorgung oder wenn sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung befindet und bereits ein Pflegegrad beantragt wurde: 2 Wochen

Werden diese Fristen nicht eingehalten, muss die Pflegeversicherung für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an den Antragsteller zahlen.

Begutachtung und Einstufung in Pflegegrade

Nach Eingang des Pflegeantrags wird eine Begutachtung durch Medicproof veranlasst. Diese Begutachtung ist entscheidend für die Einstufung in einen Pflegegrad.

Ablauf der Begutachtung durch Medicproof

Die Begutachtung erfolgt in der Regel im häuslichen Umfeld des Antragstellers. Ein Gutachter von Medicproof vereinbart einen Termin und besucht den Antragsteller zu Hause. Während des Besuchs werden verschiedene Aspekte der Selbstständigkeit und des Pflegebedarfs erfasst.

Der Gutachter führt ein Gespräch mit dem Antragsteller und gegebenenfalls mit den pflegenden Angehörigen. Zudem beobachtet er den Antragsteller bei alltäglichen Verrichtungen und prüft die Wohnumgebung auf mögliche Barrieren.

Bewertungskriterien und Punktesystem

Die Einstufung in einen Pflegegrad erfolgt anhand eines standardisierten Punktesystems. In jedem der sechs Module werden Punkte vergeben, die den Grad der Selbstständigkeit bzw. der Beeinträchtigung widerspiegeln. Die Punkte aus den einzelnen Modulen werden gewichtet und zu einem Gesamtpunktwert addiert.

Die Zuordnung zu einem Pflegegrad erfolgt anhand folgender Punktegrenzen:

• Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte
• Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte
• Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte
• Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte
• Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte

Vorbereitung auf die Begutachtung

Eine gute Vorbereitung auf die Begutachtung kann entscheidend sein für die korrekte Einstufung in einen Pflegegrad. Folgende Tipps können dabei helfen:

• Führen Sie ein Pflegetagebuch, in dem Sie über einen Zeitraum von etwa zwei Wochen alle Hilfestellungen und Unterstützungsleistungen dokumentieren.
• Sammeln Sie alle relevanten medizinischen Unterlagen und halten Sie diese bereit.
• Bereiten Sie eine Liste mit allen eingenommenen Medikamenten vor.
• Überlegen Sie im Vorfeld, welche Einschränkungen im Alltag bestehen und welche Hilfe benötigt wird.
• Bitten Sie gegebenenfalls eine vertraute Person, bei der Begutachtung anwesend zu sein.

Leistungsumfang und Höhe der Pflegeleistungen

Die Höhe der Pflegeleistungen richtet sich nach dem festgestellten Pflegegrad und der Art der in Anspruch genommenen Leistungen.

Pflegegeld für häusliche Pflege

Pflegegeld wird gezahlt, wenn die Pflege selbst organisiert wird, beispielsweise durch Angehörige. Die monatlichen Beträge staffeln sich nach Pflegegrad:

• Pflegegrad 1: kein Anspruch auf Pflegegeld
• Pflegegrad 2: 332 Euro
• Pflegegrad 3: 573 Euro
• Pflegegrad 4: 765 Euro
• Pflegegrad 5: 947 Euro

Pflegebedürftige, die ausschließlich Pflegegeld beziehen, müssen regelmäßig Beratungsbesuche in Anspruch nehmen. Ab 2026 wird für Pflegegeldbezieher mit Pflegegrad 4 oder 5 eine Beratung nur noch einmal im Halbjahr Pflicht sein, wie auch für Pflegegeldbezieher mit Pflegegrad 2 oder 3. Bei Pflegegrad 4 und 5 bleibt aber weiterhin die Möglichkeit bestehen, vierteljährlich einen Beratungsbesuch zu erhalten.

Pflegesachleistungen für ambulante Pflege

Pflegesachleistungen werden gewährt, wenn ein professioneller Pflegedienst die Pflege übernimmt. Die monatlichen Höchstbeträge betragen:

• Pflegegrad 1: kein Anspruch auf Pflegesachleistungen
• Pflegegrad 2: 796 Euro
• Pflegegrad 3: 1.497 Euro
• Pflegegrad 4: 1.859 Euro
• Pflegegrad 5: 2.299 Euro

Bei Privatversicherten erfolgt die Abrechnung anders als bei gesetzlich Versicherten: Sie erhalten die Rechnung selbst und gehen in Vorleistung. Später können sie die Kosten bei ihrer privaten Pflegepflichtversicherung zur Erstattung einreichen.

Kombinationsleistungen und weitere Ansprüche

Es besteht die Möglichkeit, Pflegegeld und Pflegesachleistungen zu kombinieren. Wird der Anspruch auf Pflegesachleistungen nur teilweise genutzt, kann daneben anteilig Pflegegeld in Anspruch genommen werden.

Weitere wichtige Leistungen umfassen:

• Tages- und Nachtpflege
• Kurzzeitpflege
• Verhinderungspflege
• Entlastungsbetrag (125 Euro monatlich für alle Pflegegrade)
• Pflegehilfsmittel
• Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (bis zu 4.000 Euro je Maßnahme)

Besonderheiten bei der Abrechnung für Privatversicherte

Die Abrechnung von Pflegeleistungen unterscheidet sich bei Privatversicherten in einigen Punkten von der Abrechnung bei gesetzlich Versicherten.

Vorleistungsprinzip und Erstattungsverfahren

Anders als bei gesetzlich Versicherten gilt bei Privatversicherten das Vorleistungsprinzip: Sie bezahlen zunächst selbst die in Anspruch genommenen Leistungen und reichen die Rechnungen dann bei ihrer Pflegeversicherung zur Erstattung ein.

Dies gilt für alle Arten von Pflegeleistungen, also sowohl für Pflegesachleistungen durch einen Pflegedienst als auch für Leistungen der Tages-, Nacht-, Kurzzeit- oder vollstationären Pflege.

Abrechnungsmodalitäten bei verschiedenen Leistungsarten

Je nach Art der Leistung gibt es unterschiedliche Abrechnungsmodalitäten:

• Pflegegeld: Wird in der Regel monatlich auf das Konto des Pflegebedürftigen überwiesen.
• Pflegesachleistungen: Der Pflegebedürftige erhält eine Rechnung vom Pflegedienst, die er zunächst selbst bezahlt und dann bei der Pflegeversicherung einreicht.
• Tages- und Nachtpflege, Kurzzeitpflege, vollstationäre Pflege: Auch hier gilt das Vorleistungsprinzip. Die Einrichtung stellt dem Pflegebedürftigen eine Rechnung, die dieser bezahlt und dann bei der Pflegeversicherung zur Erstattung einreicht.

Steuerliche Aspekte und Absetzbarkeit

Pflegekosten können unter bestimmten Voraussetzungen als außergewöhnliche Belastungen steuerlich geltend gemacht werden. Dies gilt sowohl für die Kosten, die durch die Pflegeversicherung erstattet werden, als auch für Eigenanteile, die selbst getragen werden müssen.

Zudem können Aufwendungen für haushaltsnahe Dienstleistungen, zu denen auch Pflegeleistungen zählen können, steuerlich geltend gemacht werden. Hier ist eine Steuerermäßigung von 20 Prozent der Aufwendungen, maximal 4.000 Euro pro Jahr, möglich.

Aktuelle Entwicklungen und Reformen

Die Pflegeversicherung unterliegt ständigen Anpassungen und Reformen. Hier ein Überblick über aktuelle Entwicklungen, die auch für Privatversicherte relevant sind.

Änderungen in der Pflegeversicherung 2026

Ab 2026 treten einige Änderungen in Kraft, die auch für Privatversicherte gelten:

• Pflegebedürftige mit Pflegegrad 4 oder 5, die ausschließlich Pflegegeld beziehen, müssen nur noch halbjährlich (statt vierteljährlich) einen Beratungsbesuch in Anspruch nehmen.
• Gemeinschaftliche Wohnformen werden gestärkt. In dieser speziellen Wohnform besteht für Pflegebedürftige ein Anspruch auf einen pauschalen monatlichen Zuschuss in Höhe von 450 Euro zur Sicherstellung einer selbstbestimmten Pflege.
• Es gibt Verfahrensvereinfachungen, darunter längere Weiterzahlung des Pflegegelds bei Klinik-/Reha-Aufenthalt und kürzere Abrechnungsfristen bei Verhinderungspflege.

Präventionsmaßnahmen und ihre Bedeutung

Der PKV-Verband fordert einen radikalen Umbau des Pflegesystems mit Fokus auf Prävention. Insbesondere sollen die Mittel aus Pflegegrad 1 verpflichtend für medizinische Vorsorge genutzt werden, um teure Pflegegrade zu verzögern und das System zu entlasten.

Bisher können Leistungen des Pflegegrades 1 oft für haushaltsnahe Dienstleistungen genutzt werden. Die privaten Versicherer sehen darin eine vertane Chance und fordern, dass die vorhandenen Mittel konsequent in die Gesundheitsförderung fließen sollten.

Demografische Herausforderungen und Finanzierungsmodelle

Die demografische Entwicklung stellt die Pflegeversicherung vor große Herausforderungen. Die private Pflegeversicherung begegnet diesen Herausforderungen mit dem Aufbau von Alterungsrückstellungen, die im Jahr 2025 auf 355,4 Milliarden Euro gestiegen sind.

Diese Rückstellungen dienen dazu, die Krankheitskosten und Pflegeleistungen für die Versicherten auch in Zukunft tragen zu können – ohne Zuschüsse auf Kosten künftiger Beitrags- und Steuerzahler. Jeder zusätzliche Privatversicherte verringert somit das Problem des demografischen Wandels.

Schlussfolgerung

Die private Pflegepflichtversicherung bietet Privatversicherten einen umfassenden Schutz im Pflegefall. Die Leistungen entsprechen im Wesentlichen denen der sozialen Pflegeversicherung, wobei es einige Besonderheiten bei der Antragstellung und Abrechnung gibt.

Um Pflegeleistungen zu erhalten, ist ein Antrag bei der privaten Pflegepflichtversicherung erforderlich. Nach einer Begutachtung durch Medicproof erfolgt die Einstufung in einen Pflegegrad, der die Höhe der Leistungen bestimmt.

Privatversicherte sollten beachten, dass sie bei der Inanspruchnahme von Pflegeleistungen in der Regel in Vorleistung gehen müssen und die Kosten erst im Nachhinein von ihrer Pflegeversicherung erstattet bekommen.

Die Pflegeversicherung befindet sich in einem ständigen Wandel, um den demografischen Herausforderungen gerecht zu werden. Aktuelle Reformen zielen darauf ab, die Pflegeversicherung zukunftsfähig zu gestalten und die Qualität der Pflege zu verbessern.

Für Privatversicherte ist es wichtig, sich frühzeitig über ihre Ansprüche zu informieren und im Bedarfsfall rechtzeitig einen Antrag auf Pflegeleistungen zu stellen. Eine gute Vorbereitung auf die Begutachtung kann dabei helfen, eine angemessene Einstufung in einen Pflegegrad zu erreichen.

FAQs

Q1. Wer kann Pflegeleistungen bei der privaten Pflegeversicherung beantragen?

Jeder, der in einer privaten Pflegepflichtversicherung versichert ist und die Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit erfüllt, kann Pflegeleistungen beantragen. Die Pflegebedürftigkeit wird anhand eines standardisierten Begutachtungsverfahrens festgestellt.

Q2. Wie unterscheidet sich die Abrechnung von Pflegeleistungen bei Privatversicherten von der bei gesetzlich Versicherten?

Bei Privatversicherten gilt das Vorleistungsprinzip: Sie bezahlen zunächst selbst die in Anspruch genommenen Leistungen und reichen die Rechnungen dann bei ihrer Pflegeversicherung zur Erstattung ein. Bei gesetzlich Versicherten rechnet der Leistungserbringer (z.B. der Pflegedienst) direkt mit der Pflegekasse ab.

Q3. Welche Unterlagen werden für einen Pflegeantrag bei der privaten Pflegeversicherung benötigt?

Für einen vollständigen Pflegeantrag werden in der Regel folgende Unterlagen benötigt: Ausgefülltes Antragsformular, ärztliche Berichte und Befunde, Informationen zu bereits bestehenden Diagnosen, Angaben zu eingenommenen Medikamenten, Informationen zu bisherigen Krankenhausaufenthalten und gegebenenfalls Nachweise über bereits erfolgte Rehabilitationsmaßnahmen.

Q4. Wie lange dauert die Bearbeitung eines Pflegeantrags bei der privaten Pflegeversicherung?

Die reguläre Bearbeitungszeit beträgt 25 Arbeitstage. Bei Aufenthalt im Krankenhaus, in einer stationären Rehabilitationseinrichtung oder in einem Hospiz verkürzt sich die Frist auf eine Woche. Bei ambulanter Palliativversorgung oder wenn sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung befindet und bereits ein Pflegegrad beantragt wurde, beträgt die Frist zwei Wochen.

Q5. Welche Änderungen in der Pflegeversicherung sind für 2026 geplant?

Ab 2026 müssen Pflegebedürftige mit Pflegegrad 4 oder 5, die ausschließlich Pflegegeld beziehen, nur noch halbjährlich (statt vierteljährlich) einen Beratungsbesuch in Anspruch nehmen. Zudem werden gemeinschaftliche Wohnformen gestärkt, mit einem pauschalen monatlichen Zuschuss in Höhe von 450 Euro. Weitere Änderungen umfassen Verfahrensvereinfachungen wie längere Weiterzahlung des Pflegegelds bei Klinik-/Reha-Aufenthalt und kürzere Abrechnungsfristen bei Verhinderungspflege.

Q6. Wie werden die Pflegegrade bei der privaten Pflegeversicherung ermittelt?

Die Einstufung in einen Pflegegrad erfolgt anhand eines standardisierten Punktesystems. In sechs verschiedenen Modulen werden Punkte vergeben, die den Grad der Selbstständigkeit bzw. der Beeinträchtigung widerspiegeln. Die Punkte aus den einzelnen Modulen werden gewichtet und zu einem Gesamtpunktwert addiert, der dann die Zuordnung zu einem Pflegegrad bestimmt.